Fármacos antiepilépticos.

Boletín nº 2

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS Y EFECTOS SECUNDARIOS

Versión revisada, septiembre de 1.992

Más del 80 % de los pacientes de E.T. padecerán epilepsia.


La epilepsia de la E.T. puede ser muy difícil de controlar y las crisis pueden cambiar su forma de presentación con el tiempo. Muchas personas tendrán que tomar permanentemente fármacos antiepilépticos y a menudo, una combinación de fármacos que sirvan para combinar sus crisis, bien en su totalidad o bien en parte. Muchos pacientes de E.T. tratados con medicación antiepiléptica tendrán un retraso mental, de forma que es importante que sus padres y cuidadores conozcan los efectos secundarios que puedan producir a largo plazo estos fármacos.
Afortunadamente, los efectos secundarios de los fármacos más recientes, como el valproato sódico y la carbamacepina, que muchos toman hoy, son menores que los efectos secundarios de fármacos más antiguos. A veces puede afectarse la conducta y tanto un retraimiento excesivo como una irritabilidad desmesurada, por ejemplo, se han " curado " cambiando la medicación antiepiléptica. En este caso también, algunos de los " anticonvulsionantes " más habitualmente usados, pueden actuar como convulsionantes si se toman en dosis tóxicas y sería demasiado fácil, en caso de epilepsia intratable, suponer que un aumento de la dosis controlará los síntomas. Los padres deben pedir por tanto, que se controle el nivel en sangre de los fármacos que toman sus hijos, si sospechan que la medicación puede estar agravando el problema en vez de estar curándolo. Este dato no reviste especial importancia en las personas que tomas fenitoína.

La mayoría de los médicos piensan ahora que, de ser posible, sólo debe administrarse un fármaco para controlar las crisis epilépticas. Cuando se añaden más fármacos, éstos tienen tendencia a interactuar entre sí. Por ejemplo, en algunas personas, el valproato sódico(DEPAKINE ), si se toma con clonazepám ( RIVOTRIL ) eleva el nivel de clonazepám en sangre, ocasionando una sedación excesiva. Esto ocurre también, en menor medida, con el valproato sódico y otras benzodiacepinas - nitrazepán (MOGADON ), diazepám
( VALIUM ) o clobazám ( CLARMYL, NOIAFREN ) o con el fenobarbital. La fenitoína ( EPANUTIN ), en especial tiene un rango muy reducido entre la dosis " terapéutica " ( eficaz ) y la dosis " tóxica ", superior, por lo que debe ser controlada. Además de los niveles en sangre, ahora se pueden verificar los niveles de algunos fármacos en saliva y quizá esa vía sea preferible en un niño hiperactivo con un déficit mental. Un efecto adverso de la utilización a largo plazo de esos fármacos puede ser la hipercalcemia o incluso la osteomalasia
( raquitismo ), ocasionada por el déficit de vitamina D. Se ha escrito que los niños con E.T. parecen ser más vulnerables a esos efectos que otros niños epilépticos. En algunos casos, los niños se han fracturado huesos con facilidad al caer o les ha resultado trabajoso caminar debido a la debilidad de sus huesos. Este cuadro desaparece cuando de controla y se trata el déficit de vitamina D. Para las personas inmovilizadas puede ser bastante útil controlar anualmente los niveles de vitamina D. Los fármacos que más frecuentemente provocan un déficit de vitamina D son el fenobarbital, la primidona (MYSOLINE ), y la fenitoína. Estos fármacos pueden interactuar también con las píldoras anticonceptivas, de forma que se necesiten píldoras con niveles de hormonas más altos.
A medida que el niño va creciendo, las crisis van evolucionando y es importante no continuar el tratamiento para un determinado tipo de crisis cuando el niño las ha superado y necesita una medicación diferente. Esto ocurre, por ejemplo, con los espasmos infantiles que se han tratado en los primeros meses de vida con nitrazepám o clonazepám durante muchos años, después del momento en que cesaron los espasmos y el niño está experimentando otra forma de epilepsia mioclónica. Las benzodiacepinas tienen propiedades sedantes y pueden producir fatiga, mareos, somnolencia y ataxia (inestabilidad en la posición de pie o al andar). Dosis altas pueden interferir en el desarrollo del niño y a los padres les corresponde determinar si prefieren un control total de las crisis o un niño más despabilado.

Por último, el efecto de los fármacos varía mucho en función de los pacientes y no se ha encontrado ningún fármaco que sea universalmente eficaz en niños con E.T. Algunos están bien controlados por un fármaco que les ocasiona graves problemas a otras personas y viceversa. Al leer los prospectos de las medicinas, recuerden que la mayoría de los niños no desarrollan los efectos secundarios. Cada persona reacciona diferente a un fármaco, así que se trata de mantener los ojos abiertos para el caso de que surjan problemas. Intenten establecer una buena relación de trabajo con el médico de su hijo. Recuerden que Uds. son los mejores abogados de su hijo.

FARMACOS ANTIEPILEPTICOS MAS COMUNMENTE UTILIZADOS Y EFECTOS ADVERSOS CONOCIDOS.
CORTICOSTEROIDES ( ACTH, PREDNISONA ): Se utilizan principalmente para los espasmos infantiles. También pueden usarse para otro tipo de crisis rebeldes, pero en cualquier caso se administran bajo estricto control médico. Su utilización debe ser a corto plazo, porque tiene riesgo de provocar complicaciones física a largo plazo. Deben retirarse de forma gradual.

BENZODIACEPINAS: Entre ellas están el clobazám (NOIAFREN, CLARMYL ), el clonazepám ( RIVOTRIL ), diazepám ( VALIUM ) y el nitrazepám ( MOGADON ). Se trata de fármacos " seguros ", en el sentido de que no es posible morir de una sobredosis y que algunos de ellos se recetan mucho, no como antiepilépticos, sino para problemas de ansiedad o de sueño.
Sin embargo, los estudios sobre el uso de benzodiacepinas como tranquilizantes ( VALIUM ) o somníferos (MOGADON) han permitido descubrir que crean dependencia y que hay que tener mucho cuidado a la hora de retirarlos. La retirada debe ser gradual y más bien a lo largo de varios meses y no varios días, ya que existe el riesgo del efecto " rebote " (aumento del síntoma para el que se estaba tomando esta medicina ). Este puede presentarse incluso en pacientes que sólo han tomado la medicación pocas semanas. Las personas con problemas renales tienen más probabilidades de padecer los efectos adversos. Entre las consecuencias de una retirada demasiado brusca cabe citar aumento de las crisis, ataques de pánico, alucinaciones, ataques de rabia e insomnio.

CLOBAZAM ( NOIAFREN, CLARMYL ): Necesitan recetas especiales, que especifiquen que se van a usar en el tratamiento de la epilepsia. Se suelen utilizar en combinación con otros fármacos epilépticos.

CLONAZEPAM ( RIVOTRIL ): Se ha empleado en varios tipos de epilepsia, en especial, en espasmos infantiles, epilepsias mioclónicas y ausencias ( petit mal ). Puede tener efectos sedantes en niños pequeños, que se evitarán mediante la introducción gradual del fármaco. Puede producir también hipersecreción salivar y bronquial (babeo y balsas). Otros efectos indeseables son la ataxia y el cansancio, por lo que puede retrasar el desarrollo de un niño pequeño hasta que el organismo se habitúe al fármaco. Se han documentado en niños que padecen E.T., tratados con clonazepám, irritabilidad aguda, excitación, agresividad e hiperactividad.

DIAZEPAM ( VALIUM ): Se trata de un fármaco muy útil para crisis prolongadas y muchos padres tienen en casa. STESOLID " en microenemas para administrarlo por vía rectal si su hijo es propenso a " status epilépticos ". Conviene reservarlos para situaciones de emergencia.

NITRAZEPAM ( MOGADON ): Se utiliza para inducir el sueño y como fármaco antiepiléptico para tratar los espasmos infantiles. Sus efectos secundarios son similares a los del clonazepám. También produce fácilmente adicción y hay que tener mucho cuidado a la hora de retirarlo.

CARBAMACEPINA ( TEGRETOL ): Se emplea para las crisis tónico-clónicas generalizadas ( gran mal ) y para todas las crisis parciales, incluidas las del lóbulo temporal. No tiene efecto, o muy escaso, en otro tipo de crisis. Las dosis deben incrementarse gradualmente para evitar los efectos adversos. Entre ellos hay que mencionar las náuseas, vómitos, jaquecas, visión doble, mala coordinación y somnolencia, que pueden darse también a dosis muy altas. El efecto más frecuente es una erupción cutánea que de saparece al retirar el fármaco. La modalidad de liberación lenta TEGRETOL RETARD produce unos niveles en sangre más uniformes.

XCARBAMACEPINA es un derivado de la carbamacepina. Como es más sencilla, desde el punto de vista metabólico su uso puede producir menos complicaciones.

ETOSUXIMIDA ( ZARONTIL ): Se usa para ausencias de petit mal, que son raras en la E.T. Es un fármaco bien tolerado ; como efectos secundarios se han descrito apatía, somnolencia y también euforia moderada.

FENITOINA ( EPANUTIN ): Es un fármaco muy utilizado y eficaz. Fuera del Reino Unido se llama también DILANTIN. Como se indicó antes, debe controlarse si se combina con otros fármacos, ya que en dosis excesivas pueden empeorar las crisis y provocar conductas extrañas. Hay que vigilar, entre los signos de toxicidad, la aparición de nistagmo ( sacudidas involuntarias del globo ocular ), visión doble y ataxia. Entre los efectos indeseables cabe citar la hipertrofia de las encías y unos rasgos faciales toscos. También puede producirse hirsutismo, lo que puede resultar inaceptable, sobre todo en niñas. Se han descrito insomnio, náuseas y erupciones cutáneas. A dosis altas puede haber trastornos del comportamiento y falta de energía. Puede producirse un déficit de vitamina D.

PRIMIDONA (YSOLINE): La primidona se degrada en el organismo convirtiéndose en fenobarbital, por lo que no debe asociarse a ese fármaco. A veces puede provocar cambios alarmantes en la personalidad. Se han descrito tanto somnolencia como irritabilidad y ataxia, anorexia, pérdida de apetito y vértigo; no son raras las erupciones cutáneas y, como se dijo antes, puede aparecer un déficit de vitamina D.

FENOBARBITAL : Es uno de los primeros fármacos utilizados y se ha empleado en todos los tipos de crisis. A los bebés con E.T. se les administra a veces si sus primeras crisis no son espasmos infantiles. En niños pequeños, tiene el efecto " paradójico " de irritabilidad, agresividad e hiperactividad, mientras que en los adultos produce sedación. Puede ocasionar dependencia y ser difícil, por tanto, de retirar, precipitando un aumento de crisis. En los niños puede atenuar la atención y percepción y ocasionar somnolencia, vértigo, cefaleas y náuseas. A veces aparecen erupciones cutáneas y déficit de vitamina D. Puede darse anemia a largo plazo cuando se toma junto con fenitoína. En general, al igual que la fenitoína, el fenobarbital se ha sustituido en gran parte, en la práctica pediátrica, por el valproato sódico y la carbamacepina.

VALPROATO SODICO ( DEPAKINE ): Se usa ampliamemnte en todas las formas de epilepsía y no produce sedación en monoterapia, pero sí si se asocia a fenobarbital o a benzodiacepinas. No se recomienda a las mujeres en edad fértil. Ya no deben aparecer trastornos gastrointestinales ( anorexia, dispepsia, ardores, náuseas y vómitos ) con los preparados que llevan un recubrimiento especial para ser absorbido en intestino. El aumento del apetito que inducen pueden producir obesidad. Puede haber pérdida temporal del cabello al comienzo de su administración y es raro que el pelo vuelva a crecer ondulado o rizado. En un pequeño número de casos, se da toxicidad hepática ( sobre todo en niños retrasados con trastornos metabólicos ). A altas dosis puede aparecer tendencia a la hemorragia.

VIGABATRIN (SABRILEX ): Es un fármaco reciente que tiene utilidad como tratamiento suplementario en los niños con crisis rebeldes, especialmente parciales ( o focales ). Se han descrito también buenos resultados en espasmos infantiles, quizá especialmente en niños con E.T.. Posiblemente agrave las crisis mioclónicas. Entre los efectos adversos cabe citar la somnolencia, agitación, confusión y estados psicóticos.

LAMOTRIGINE (LAMICTAL): Es otro fármaco nuevo utilizado en combinación con otros tratamientos. Parece ser útil en algunas crisis parciales y en las crisis generalizadas y mixtas, asociadas a dificultades del aprendizaje que constituyen el síndrome de LENNOX-GASTAND y que tradicionalmente han resultado muy difíciles de tratar. Entre los efectos adversos descritos están las náuseas, cefaleas, visión doble o borrosa, somnolencia y ataxia, aunque la frecuencia con que surgen esos problemas no está clara. La experiencia del uso de este fármaco en niños es aún muy limitada.